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진단비  조회수 : 458회
뇌경색 진단비 부지급에 대해 (열공성뇌경색)

 뇌졸중진단비 관련하여 어려움을 겪고 있어 이렇게 질문글 올립니다.

올해 1월 대학병원에서 mri검사를 받았고,
검사결과 상세불명의 뇌경색증 i63.9 로 진단을 받았습니다.

예전에 가입해둔 보험에 뇌졸중진단비가 있어 보험금을 청구했으나 보험사에서는 mri판독지상 old infarction, 즉 오래된 뇌경색이라 하며 주치의의 진단과 mri 판독 결과가 일치하지 않아 보험금을 지급하기 어렵다고 합니다.

그리고 본인들이 의료자문을 시행한 결과 저의 상태는 뇌경색의 후유증 또는 열공성뇌경색으로서 질병코드는 i63.9가 아닌 i69 또는 i67.9가 타당하다는 결론이 나왔다는 소리만 계속 반복하며 보험금을 지급하지 않고 있습니다.

상식적으로 의사분께서 코드를 i63으로 내려줬는데 그것을 보험사 맘대로 보상하지 않는 다른 코드로 바꿔서 보험금을 주지 않는 것이 말이 되는 것인가요?

너무 억울한 상황이라 도움 부틱드립니다..  

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walth2님의 댓글

이일권 손해사정사 작성일 20-03-11 19:38
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이일권 손해사정사
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뇌졸중진단비 약관상 규정된 뇌졸중의 정의는 '한국표준질병분류'를 기준으로 하고 있으며,

한국질병코딩지침 및 약관의 기준에 부합하여 뇌경색의 진단을 내릴 수 있는 상황이라면

급성여부와는 무관하게 이는 보험 약관에서 정의한 '뇌졸중'으로 판단하는 것이 타당합니다.

 

또한, 의사는 치료의 전문가임은 분명한 사실이나 보험의 보상에까지 전문적인 지식을 갖고 있는 것은 아닙니다.

 

따라서 주치의에게 진단 근거를 묻거나 제3병원에서 의료자문을 구하려 할 때에는 단순히 의료기록만을 놓고 판단을 물을 것이 아니라 약관상 뇌졸중의 진단 근거가 되는 내용에 대한 설명이 우선적으로 이루어져야 하며, 이에 근거하여 의학적인 판단을 구해야 합니다.

 

현재 질문자님 작성글의 상황으로 보건데 주치의분께서 분명 I63.9로 질병코드를 부여하신 근거는 있으리라 판단됩니다.

 

이에 대한 주치의와의 면담을 통하여 주치의의 진단이 한국질병코딩지침 및 약관의 부합하여

적절하게 이루어진 것인지에 대한 입증 자료를 확보해야 할 것이며,

동시에 보험사에서 부지급 근거로 제시한 의료자문 결과에 대한 반증 자료 역시 확보하여

보험사의 면책에 대한 반박 주장을 펼쳐나가야 합니다.

해당 질병에 대한 의학적 지식은 물론, 약관 및 법규에 대한 심도있는 이해, 관련 실무 경험 등이 뒷받침 되어야 하므로 가급적이면 본 사안은 혼자서 해결하려 하시기 보다는 반드시 전문가의 도움을 받아 진행하심을 추천드립니다.

 

해당 내용 관련한 많은 손해사정 실무 경험 및 자료들을 갖추고 있으니 자세한 상담 원하시거나 도움 필요하시다면 연락주시기 바랍니다.


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sim302님의 댓글

심상연 손해사정사 작성일 20-07-03 16:52
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뇌졸중 / 뇌협착 / 뇌경색

안녕하세요. 빠른 쾌유를 빕니다.

이번 포스팅에는 농어촌 선교를 가서 마늘쫑 뽑던 사진을 올려보겠습니다 ㅎㅎㅎ

오늘은 뇌졸중진단비 지급에 대해서 이야기 해보려고 합니다.

1. 먼저 뇌졸중에 대해 알아 보겠습니다.

-뇌졸증은 뇌혈관이 막히는 뇌경색, 뇌혈관의 파열로 출혈이 발생하는 뇌출혈을 원인으로 혈액공급차단으로 뇌조직에 손상을 가져오는 질병입니다.

-뇌출혈은 출혈성뇌졸중이라고도 합니다. 뇌출혈은 뇌혈관이 출혈을 일으켜 혈액이 고여 뇌조직을 압박 또는 뇌조직에 혈액공급을 하지 못하여 장애가 발생하는 질병입니다.

-뇌경색은 허혈성뇌졸중이라고도 합니다. 뇌혈관이 좁아 수축되거나 다른 어떤 원인에 의하여 혈관이 막혀 뇌조직

혈액공급이 차단되어 뇌조직에 불가역적인 손상을 입혀 장애를 유발하는 뇌혈간질병입니다.

-일과성허혈발작은 작은 뇌졸중이라 불립니다. 일과성 혀혈발작은 뇌졸중과 비슷한 증상을 보이지만 점차 회복되는 양상을 보입니다. 일시적으로 뇌조직에 혈액공급차단이 원인이고 일과성허혈박작의 과거병력이 있다면 뇌졸증 발병률이 높으니 조심해야합니다.

찬양 반주도 했습니다

한가지 사례를 보겠습니다.

뇌경색으로 의심이 되어서 병원에 갔을 경우 뇌경색이 아니라 뇌경색 의심된다는 소견서를 받아오곤 합니다.

진단서 또는 소견서 하나로 보험비 지급 대상이 되느냐 안돼느냐가 판단되는 것 같습니다.

이런 경우 다른 부분으로 접근할 수가 있습니다.

뇌경색 의심 증상이 있다면 뇌협착도 의심해 봐야하기 때문에 뇌졸중진단비 지급대상에 대해 알아봅시다.

뇌졸중진단비 지급 대상

-지주막하출혈 (160)

-뇌내출현(161)

-기타 비외상성 두개내출현 (162)

-뇌경색증(163)

-뇌전동맥의 폐색 및 협착 (165)

-대뇌동맥의 폐색 및 협착 (166)

꼭!!!!!!!!!!!!!!!!!

뇌혈관 협착도 챙겨보세요.

 

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sim302님의 댓글

심상연 손해사정사 작성일 20-12-27 16:18
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"""구체적이고 심도 깊은 회답은 연락을 주십시오."""

감사합니다~


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